Oggi voglio raccontarti una storia assurda che parla di fantasmi ed errori umani. Ma stai tranquillo, nessuna divinazione assurda o scene horror, solo qualche lezione che possiamo portarci a casa per fare meglio Sicurezza sul Lavoro.
Germania, primi anni 2000.. La polizia è sulle tracce di una presunta serial killer.
Una donna che, secondo le analisi forensi, ha lasciato il proprio DNA in oltre 40 scene del crimine.
Scene estremamente differenti tra loro:
e così via, per anni..
Sempre lo stesso DNA. Sempre la stessa “firma”. I media la ribattezzano: Il Fantasma di Heilbronn.
Una criminale spietata. Invisibile. Imprendibile!
La polizia mobilita risorse, task force, investigatori speciali. Sedici procure si mettono sulle sue tracce.
I giornali già parlano di un’icona del crimine.
Fino a che arriva la grande rivelazione: quel fantasma non è mai esistito.
L’errore non fu nel valutare i crimini.. Ma fu nei tamponi.
Infatti, anni dopo, si scoprì che il DNA rilevato nelle varie scene più disparate, apparteneva NON a una pericolosa Killer Seriale, bensì a un’ignara operaia della fabbrica che produceva i tamponi per i rilievi forensi.
Si trattò semplicemente di una contaminazione, ripetuta decine di volte. Forse il più grande errore di analisi di scene del crimine della storia, ma pur sempre un errore.
Eppure nessuno aveva pensato che la prova stessa potesse essere sbagliata.
Erano talmente concentrati su “chi fosse la colpevole” da non mettere mai in discussione il metodo.
Ok Matteo, bella questa storia CSI-Inspired, ma che c’entra con la prevenzione degli Infortuni e con la mia fatica nel farmi ascoltare?
Beh possiamo trarre alcune lezioni molto interessanti anche da questo aneddoto ai limiti del surreale…
In fondo nel nostro lavoro, ogni giorno, rischiamo di fare lo stesso errore cognitivo.
Inseguire la “colpa”, il lavoratore, il comportamento scorretto, la procedura saltata…
E nel farlo, rischiamo di perdere di vista il sistema. Il contesto. La matrice vera del problema.
Ecco tre lezioni che puoi portarti a casa, se vuoi davvero costruire Cultura della Sicurezza e non solo rincorrere fantasmi e colpevoli da incarcerare.
Se un comportamento scorretto continua a ripetersi, chiediti:
È davvero colpa della persona capocciona o del sistema che glielo permette? O magari c’è qualche aspetto ambientale che devo considerare? O ancora: c’è qualche limitazione oggettiva che non sto notando?
Troppo spesso interveniamo sull’effetto, non sulla causa.
Non limitarti a guardare “cosa è successo”, chiediti perché continua a succedere.
Ricorda: un’analisi pre-giudiziale dei risultati ottenuti può condurre a risposte parziali o errate.
Nel caso del Fantasma di Heilbronn, la polizia ha inseguito una persona.
Ma non si è mai fermata a chiedersi: com’è possibile che lo stesso DNA appaia ovunque?
Nel mondo della sicurezza accade lo stesso: ci fissiamo su “chi ha sbagliato” e dimentichiamo di analizzare il disegno complessivo.
Un Safety Leader non cerca il capro espiatorio. Cerca la struttura che alimenta l’errore.
Indaga le abitudini scorrette, le procedure di onboarding, la formazione erogata, i sistemi di incentivi e riconoscimento messi in campo e molto altro.
Ricorda: La struttura è più importante del singolo elemento.
La prova del DNA sembrava oggettiva, ma era viziata dall’origine. Il metodo stesso era difettoso.
Allo stesso modo, puoi raccogliere tutti i dati del mondo sugli incidenti e near miss..
Ma se non hai un metodo per interpretarli senza bias cognitivi, finirai per vedere quello che vuoi vedere.
E lì, abbiamo già perso.
Anche nel processo di ingaggio degli Stakeholder, della Dirigenza o degli stessi Lavoratori, dobbiamo ragionare sul nostro metodo comunicativo.
Quante volte rischiamo di dirci “Tanto so già che non lo convinco perché è una battaglia persa”.
Beh questo rischia di essere il più grande ostacolo al cambiamento evolutivo che desideriamo portare.
Quando il problema è sistemico, continuare a puntare il dito sui singoli non solo è inutile, ma è pericoloso.
Rischi di sprecare tempo, risorse, credibilità.
E di creare un clima di caccia alle streghe, anziché di crescita culturale.
La Cultura della Sicurezza non si costruisce solo con i numeri.
Si costruisce con un metodo chiaro, con domande giuste e con la capacità di vedere dove gli altri non guardano.
Perché a volte, il vero pericolo… è credere di avere già capito tutto.
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